De problematiek, aandoeningen en uitdagingen waarmee jeugdartsen dagelijks te maken krijgen, is zeer divers. Dat bleek duidelijk tijdens DE Jeugdarts Conferentie (voorheen Oranjewoudconferentie) die op 3, 4 en 5 november in Villa Vennendal in Nunspeet werd georganiseerd door AJN jeugdartsen Nederland, in samenwerking met Nutricia. Het thema van de conferentie was “veerkracht”. Veerkracht in de zin van weerbaarheid bij kinderen: bij moeilijkheden weer opstaan. Maar ook veerkracht van de jeugdgezondheidszorgprofessionals. Vanuit vele invalshoeken kwam het thema aan bod: van refluxziekte, obesitas en het microbioom, tot een vernieuwde vitamine K profylaxe, overtuigend adviseren en het inzetten van virtual reality. Het waren volle, leerzame dagen waarbij er ook veel ruimte was voor debat en onderling overleg.

‘Er worden steeds vaker maagzuurremmers voorgeschreven in Nederland, ook aan kinderen.’ Dat zei kinderarts en fellow longziekten Linda van der Sande (Maastricht UMC en Catharinaziekenhuis Eindhoven). Van der Sande vertelde zeer enthousiast over haar grootschalige onderzoek naar de relatie tussen maagzuurremmers en het optreden van pneumonie bij kinderen (van der Sande 2021). Voor dit observationeel onderzoek is gebruik gemaakt van een onderzoeksgroep die bestond uit meer dan 410.000 kinderen in de leeftijd van 1-18 jaar. Daarvan had ongeveer 25% minimaal 1 keer een periode maagzuurremmers gekregen en 75% had nooit maagzuurremmers gebruikt. In beide groepen is gekeken hoe vaak ze in de thuissituatie een pneumonie ontwikkelden. Van der Sande: ‘Uit de analyses blijkt dat het gebruik van maagzuurremmers is geassocieerd met een twee keer zo grote kans op het ontwikkelen van pneumonie bij kinderen. Er blijkt bovendien een toename van het risico op pneumonie bij langdurig gebruik van maagzuurremmers, ernstige psychomotore retardatie, en/of een voorgeschiedenis van pneumonie of astma. Het onderzoek moet volgens Van der Sande vervolgd worden door een randomized controlled trial om echt conclusies te mogen trekken, maar ze waarschuwde wel om voorzichtig te zijn met het (langdurig) voorschrijven van maagzuurremmers aan kinderen.

 

Reflux, regurgitatie en gastro-oesofageale refluxziekte

Waarom worden er zoveel maagzuurremmers voorgeschreven? Het gebeurt nog steeds vaak bij regurgitatie, reflux en gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ). Kinderarts Marinde van Lennep (Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC): ‘Het is normaal dat een baby spuugt. Eigenlijk komt reflux – het terugvloeien van maaginhoud naar de slokdarm - bij iedereen voor, ook bij volwassenen, ongemerkt wel 80 keer per dag. Die reflux leidt meestal niet tot problemen. Maar bij jonge kinderen leidt het wel snel tot regurgitatie oftewel spugen. De lengte van de slokdarm is relatief kort, de kinderen krijgen vaak per dag een voeding en ze brengen het grootste deel van de dag liggend door. Logisch dat reflux tot het teruggeven van voeding leidt. Vaak wordt gedacht dat de maagsfincter niet goed afsluit, maar die gedachte klopt niet. ‘Die werkt al vanaf de 28e zwangerschapsweek.’ Van Lennep presenteerde onderzoeksgegevens waaruit blijkt dat de ernst van regurgitatie afneemt als het kind ouder wordt. In de eerste maanden komt het bij tot 80% van de kinderen voor.

Op de leeftijd van 18 maanden heeft nog maar 5 op de 100 kinderen zichtbare regurgitatie (Hegar, 2008). Van Lennep: ‘Als de regurgitatie leidt tot problemen zoals het achterblijven in groei, ontstekingen van de slokdarm, en pijn, dan spreekt men van GORZ. Maar dit is erg lastig te diagnosticeren omdat er geen goed diagnosticum is. Het is volgens Van Lennep zaak te handelen volgens de Rome IV criteria voor de behandeling, die uitgaan van het verdikken van de voeding, het vermijden van overvoeding, letten op de juiste houding tijdens en na het voeden en vermijden van blootstelling aan tabak. Van Lennep: ‘Je kunt ook, zoals de richtlijn zegt, een koemelkeiwitvrije voeding overwegen als er aanwijzingen zijn voor een allergie. Maar koemelk moet na een tijdje wel weer geïntroduceerd worden.’ Van Lennep raadde aan om pas als dit alles niet werkt maagzuurremmers te overwegen en het eerst als test in te zetten. ‘Probeer altijd de medicatie weer te stoppen. Heel vaak is er sprake van verbetering die blijft aanhouden, ook na het stoppen van de medicatie. Maagzuurremmers hebben te veel negatieve bijwerkingen om een kind langdurig maagzuurremmers te laten gebruiken.’

 

Kinderen op dieet?

Hoe vaak gaat het in de zorg van een kind om wat het eet, of juist niet eet? Vaak, volgens Hankje Escher, kinderarts-maagdarmleverziekten (Erasmus MC-Sophia, Rotterdam). Het is daarom volgens Escher belangrijk op de hoogte te zijn van ontwikkelingen en nieuwe inzichten. Jeugdartsen krijgen steeds vaker te maken met kinderen die vegetarisch of veganistisch worden opgevoed. Dat hoeft volgens Escher geen probleem te zijn: ‘Ouders die kinderen zo’n voeding geven, gaan meestal heel bewust om met de voeding en geven over het algemeen ook een gezonde voeding. Een goed samengestelde vegetarische voeding is volwaardig. Maar een veganistische voeding kan leiden tot een tekort aan vitamine B12. Dus dat moeten ouders altijd suppleren.’ Uit onderzoek blijkt wel dat kinderen die veganistische voeding krijgen wel een wat groter risico hebben op een gewicht naar lengte onder de -2SD en een minder goede lengtegroei. Iets om in de gaten te houden.

Een dieet dat ook vaak te sprake komt, is het dieet bij ADHD en de invloed van suiker op ADHD.

Wat suiker betreft is er volgens Escher geen relatie aangetoond met ADHD. , maar een speciaal ontwikkeld hypoallergeen eliminatiedieet bij ADHD heeft bij 30% van de kinderen resultaat, zo blijkt uit onderzoek (Bosch 2020). Tot slot besprak Escher de goede resultaten die behaald worden met een vloeibare volledige (drink)voeding bij kinderen met de ziekte van Crohn. Door 8 weken volledige drinkvoeding te geven, nemen de ontstekingen af. ‘Het volledig vloeibare dieet is echter lastig vol te houden. Met het relatief nieuwe “Crohns Disease Exclusion Diet” worden net zoveel remissies in ontstekingen gezien. Dit dieet is een strikt en lastig eliminatiedieet dat onder begeleiding van een diëtist wordt gedaan. Maar dit heeft als groot voordeel dat het beter vol te houden is dan de vloeibare voeding’ (Levine 2019).

Het etiket: informatief maar ook verwarrend

Met veel humor vertelde kinder- en jongerendiëtist Nienke Wierdsma uit Leeuwarden meer over de etiketten van voedingsmiddelen. Wat staat er op het etiket, wat moet het etiket vertellen volgens de wet en wat proberen fabrikanten over te brengen via het etiket? Ze besprak alle verplichte informatie; van naamgeving tot voedingswaardedeclaratie en van ingrediëntenlijst tot allergeneninformatie. ’Helaas leidt al die informatie vaak tot meer verwarring dan tot duidelijkheid’, zegt Wierdsma. ‘Neem E-nummers, dit zijn door de EFSA goedgekeurde toevoegingen aan voedingsmiddelen. Vanwege de – onterechte- angst van veel mensen voor E-nummers is het tegenwoordig een trend niet meer het nummer op de verpakking te vermelden, maar de stofnaam. Die dan ook weer voor verwarring zorgt omdat het vaak onbekende en moeilijke namen zijn.’

Wierdsma illustreerde dit met een etiket met een lange lijst aan stoffen zoals phylloquinone en ethylhexaonaat. Niemand raadde dat het om een banaan ging. Wierdsma wilde daarmee aangeven dat heel veel ingrediënten, die op een verpakking vermeld staan, gewoon stoffen zijn die in de natuur voorkomen zoals vitamines of antioxidanten. Wierdsma stond ook nog even stil bij de etikettering van zuigelingenvoeding: ‘Er is voor zuigelingenvoeding een Europese richtlijn voor wat er in de voeding moet zitten. Elke voeding, van welk merk ook, moet hieraan voldoen. De richtlijn is onlangs aangepast waardoor onder andere ook DHA nu verplicht is in alle kunstvoedingen. Daarnaast zijn er een aantal stoffen en ingrediënten die toegevoegd mogen worden, mits er voldoende wetenschappelijk bewijs voor is. Denk aan humane melk oligosachariden (HMO’s) en probiotica.’

Vitamine K: de profylaxe gaat veranderen

Henkjan Verkade, kinderarts-maagdarmleverziekten (MDL) (Beatrix
Kinderziekenhuis UMCG), nam de deelnemers mee bij het lezen van wetenschappelijke literatuur, met een rondje “journalclub”. Verkade: ’Het is belangrijk met een zekere afstand naar een artikel te kijken. De auteurs zijn natuurlijk enthousiast, maar vraag je altijd af waar het in feite over gaat. Waarom is het onderzoek gedaan en draagt het ergens aan bij? Dit dwingt je tot een meer kritische blik.’ Het artikel dat gelezen en besproken werd, ging over de vitamine K profylaxe. Verkade gaf later nog een presentatie over dit onderwerp. Hij sprak over de achtergronden van het vitamine-K-profylaxe advies van de Gezondheidsraad, dat binnenkort gaat veranderen naar 1mg intramusculair in de eerste dagen na de geboorte.

Om het belang te illustreren, had hij een moeder uitgenodigd om haar verhaal te doen. Het was de meest indrukwekkende bijdrage van de conferentie. Zij vertelde over de gevolgen van het te laat signaleren van cholestase. Daardoor had haar zoontje op de leeftijd van 4 maanden een tekort aan vitamine K. Uiteindelijk kreeg hij hierdoor een hersenbloeding en overleed hij aan de complicaties van de cholestase. Verkade: ‘De meeste kinderen die jullie zien, zijn gezond, en je moet heel veel kinderen controleren om een kind met een aandoening eruit te kunnen halen. Maar dit is wel de taak van de jeugdartsen.‘

Overtuigend spreken

Als jeugdarts voer je heel wat gesprekken. Tips voor het succesvol laten verlopen van gesprekvoering werden gegeven door Monique van de Camp, oud hoofddocent communicatieve vaardigheden (Hogeschool Arnhem Nijmegen). Ze nam de aanwezigen mee in de lessen van de retorica. Met veel beeldmateriaal liet ze zien welke technieken wel en niet ingezet kunnen worden om overtuigend over te komen zoals goed luisteren en spiegelen. Daarbij gaf ze praktische tips, die de aanwezigen na afloop konden toepassen in het traditioneel op de conferentieagenda staande Lagerhuisdebat.

Is een kind een paardenbloem of een orchidee?

‘Ongeveer 15% van alle kinderen en jongeren is kwetsbaar en heeft de juiste support nodig om zonder problemen te kunnen opgroeien.’ Dit zei Femke Kaulingfreks, politiek filosoof, antropoloog en pedagoog (Hogeschool Inholland). Ze maakte dat heel duidelijk door kinderen te vergelijken met paardenbloemen en orchideeën, naar analogie van Thomas Boyce in zijn boek “The Orchid and the Dandelion”: ‘Paardenbloemen groeien overal. Maakt niet uit wat voor voeding ze krijgen, hoeveel wind, of ze tussen stoeptegels groeien of in het gras. Maar orchideekinderen zijn heel gevoelig voor de context waarin ze opgroeien. Dat betekent dat ze veel aandacht en afstemming nodig hebben om tot bloei te komen: een aandacht rijke, voedende omgeving. Dan komen ze extra tot bloei, met minder kans op psychische problematiek.’ Als ze worden gezien als ‘anders’ door zorgprofessionals kunnen ze onbedoeld een microtrauma oplopen. Het is volgens Kaulingfreks juist de kunst de kwetsbaren als bijzondere bloemen te zien.

 

Participatief onderzoek onthult meer

In alle zorg rond de jeugd wordt veel gebruik gemaakt van gestandaardiseerde, gevalideerde vragenlijsten. Maar is dit wel zo’n goed idee, vroeg Christine Dedding, Associate Professor bij de afdeling Ethiek, Recht en Humaniora (Amsterdam UMC) en mede initiator van de School for Participation, zich af. ‘Wie maakt die vragenlijsten, en zijn de te kiezen antwoorden wel antwoorden die kinderen en jongeren geven? Vragenlijsten worden gemaakt vanuit de optiek en de kennis van de hulpverleners. Terwijl het beter is om juist ook de doelgroep te laten participeren in de zorg die er gegeven moet worden.’ Daarom brak Dedding een lans voor participatief actieonderzoek (PAR). Dit biedt aanknopingspunten om kinderen op een betekenisvolle manier te betrekken in onderzoek. Het gaat in PAR om onderzoek met en voor de praktijk. Dedding: ’Door echt naar kinderen en jongeren te luisteren, kom je tot beter onderzoek en betere zorg die aansluit bij de groep.’

Hoe participatieonderzoek in de praktijk werkt, werd duidelijk uit het enthousiaste verhaal van Siegnella Concincion, jeugdverpleegkundige en participatief actieonderzoeker in opleiding en voorheen interne coach Ouder- en Kindteams Amsterdam. Zij doet participatief onderzoek bij kinderen met obesitas waarbij ze de kinderen zelf nadrukkelijk betrekt, zelfs voor het formuleren van de onderzoekvraag. Concincion: ‘Want alleen het kind zelf kan aangeven wat belangrijk is om te onderzoeken. Ik praat mét de kinderen en juist niet met de ouders óver de kinderen.’

 

Toekomstige zorg met apps en VR-bril

Een korte blik in de toekomst kregen alle aanwezigen van psychologen en onderzoekers Jeroen Leegerstee (Erasmus MC Rotterdam), Leonie Warlo (idem) en Michelle Aukes (PhD-student Sophia Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie). Het gebruik van apps, serious games en virtual reality zal meer en meer deel uit gaan maken van de zorg, ook bij kinderen. Als voorbeeld werd de Grow-it app besproken. Dit is een smartphone-app die als doelen heeft om meer inzicht te krijgen in het gedrag en emoties van jongeren in hun dagelijks leven en om de mentale veerkracht te versterken. Ook wordt er gewerkt aan een Role Playing Game (RPG) app, waarmee kinderen en jongeren met kanker op een speelse manier leren omgaan met vermoeidheidsklachten. Hierbij wordt ingezet op stapsgewijze activatie, verbetering van slaap, acceptatie en relaxatie. Tot slot zijn er al diverse praktijkvoorbeelden van de inzet van virtual reality bij kinderen in de voorbereiding op operaties of onderzoek. Ze kunnen dan de operatie of onderzoekssituatie virtueel verkennen, waardoor de echte situatie niet nieuw voor ze is. Leegerstee: ‘We onderzoeken nu of het gebruik hiervan effect heeft op angst en pijn. De eerste resultaten laten zien dat er minder pijnmedicatie nodig is na het gebruik van een voorbereiding via virtual reality.’

 

Microbioom: hype of praktijk?

De laatste spreker van de conferentie was Tim de Meij kinderarts-maagdarmleverziekten (Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC) die de huidige kennis over het microbioom kwam bespreken. ‘Het microbioom lijkt een enorme hype’, vertelde De Meij. ‘Maar het is iets waar momenteel veel onderzoek naar wordt gedaan, en de uitkomsten ervan laten wel degelijk zien dat het microboom belangrijk is. Met name het darmmicrobioom speelt zeer waarschijnlijk een belangrijke rol voor de gezondheid. Die 1,5 kilo bacteriën die in onze darmen zitten, doen iets goeds. Het blijkt dat de diversiteit van het microbioom door de diverse generaties heen is afgenomen. Maar ook op andere plekken op de aarde is het microbioom meer divers dan bij ons. En voor het microbioom geldt: hoe meer divers, hoe stabieler het is en hoe minder de vatbaarheid voor infecties is.’ Het is volgens De Meij dus logisch dat in onderzoek de vraag wordt gesteld of het microbioom te manipuleren is. Maar dat is lastig te onderzoeken. De kolonisatie is een dynamisch proces, dat door veel factoren beïnvloedt wordt. Duidelijk is in elk geval dat de eerst 3-4 jaar het microbioom nog rijpt naar een soort “volwassen” samenstelling. De Meij: ‘Onderzoek laat zien dat de samenstelling van het microbioom is geassocieerd met wijze van geboorte, dieet en medicatie zoals antibiotica. Het microbioom doet iets voor het immuunsysteem: het zorgt waarschijnlijk voor een “imprinting”, wat bepaalt hoe vatbaar een kind wordt voor bepaalde aandoeningen en ziektes.’ De Meij liet aan de hand van diverse onderzoeksgegevens zien dat synbiotica (combinatie van pre- en probiotica) in zuigelingenvoeding bijdraagt aan:

• Het herstellen van de verlate kolonisatie van bifidobacteriën in de darmen bij kinderen geboren via een keizersnede (Chua 2017),
• Het verminderen van infecties bij kinderen met koemelkallergie (Chatchatee 2021)
• Het verminderen van de kans op necrotiserende enterocolitis (NEC) bij prematuren (El Manouni 2021)

De Meij: ‘Er is echter nog veel meer onderzoek nodig op dit gebied. Ook naar welke rol het microbioom kan spelen in diagnostische tests, want dat heeft in de praktijk ook potentie.’

 

Literatuur

1. Bosch A, et al; BMC Psychiatry 2020;20(262) https://doi.org/10.1186/s12888-020-02576-2
2. Chatchatee P et al. J Allergy Clin Immunol. 2021;S0091-6749(21)01053-8. doi: 10.1016/j.jaci.2021.06.025.
3. Chua MC, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 65(1):102–106.
4. El Manouni et al, Clin Infect Dis. 2021;73(1):e224-e232. doi: 10.1093/cid/ciaa1635
5. Hegar B, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr: 2008;47(1), 26–30.
6. Levine A, et al. Gastroenterology 2019;157(2):440-450.e8
7. Van der Sande LJTM et al, Eur Respir J. 2021; 58: 2003229