Nieuwe richtlijn voeding voor prematuren

Focus op moedermelk en assertief ophogen, dat is volgens kinderarts neonatoloog Chris van den Akker een heel korte samenvatting van de nieuwe ESPGHAN-richtlijn voeding voor prematuren die rond december 2022 verschijnt. Van den Akker is medeauteur van de richtlijn.

Interview
dr. Chris van den Akker

Kinderarts neonatoloog, Amsterdam MC

De vorige ESPGHAN-richtlijn ”Voeding voor prematuren” stamt uit 2010. ‘In die richtlijn lag de nadruk op de individuele macro- en microvoedingsstoffen die een prematuur technisch gezien nodig heeft; het was eigenlijk een sort formule van hoe de voeding zou moeten zijn samengesteld’, legt Van den Akker uit. ‘De nieuwe richtlijn gaat uit van een meer holistische kijk en stelt niet de voedingstoffen apart, maar zet de complete samenstelling van moedermelk centraal. Moedermelk bevat alles wat een kind nodig heeft, niet alleen de “klassieke” voedingsstoffen als bouwstenen, maar ook functionele componenten als oligosachariden, talloze immuunfactoren, gunstige bacteriën en verteringsenzymen. Net zoals bij gezonde op tijd geboren neonaten, is het advies om elke prematuur zo veel mogelijk te voeden met moedermelk. Indien eigen moedermelk niet beschikbaar is van de moeder, is donormelk het beste alternatief voor kinderen die vroeger dan 32 weken zwangerschap geboren zijn.’ Volgens Van den Akker is het daarom belangrijk moeders goed te laten begeleiden door lactatiekundigen om zo optimaal mogelijk te kolven. In bijna alle academische centra is tegenwoordig donormelk beschikbaar, maar in perifere centra is dit vooralsnog niet geregeld. Investeren in voldoende lactatiekundigen kan helpen in de hoeveelheid beschikbare eigen moedermelk voor prematuren, wat uiteindelijk minder kosten en minder complicaties met zich meebrengt.

Prematuren moeten hard groeien

In de baarmoeder verloopt de groei van een baby vele malen sneller dan na de geboorte. Bij een prematuur is het streven de intra-uteriene groei te evenaren. ‘Daarom is de nieuwe richtlijn assertiever in het opbouwen van de enterale voeding. Het advies is dagelijks ophogen van de hoeveelheid moedermelk met 20-30 ml per kilogram lichaamsgewicht, te starten direct vanaf geboorte. Eerder werd veel voorzichtiger opgehoogd en duurde het soms twee weken of meer voordat een baby volledig enterale voeding kreeg. Maar met het nieuwe tempo kunnen de meeste prematuren al na 7 dagen op volledige enterale voeding zitten, ongeacht de mate van prematuriteit. Hierdoor verkleinen we de kans op groeiachterstand met alle complicaties van dien.’ Omdat de prematuur zo hard moet groeien is het al ruim 30 jaar gebruikelijk om moedermelk te verrijken met een Breast Milk Fortifier (BMF). Van den Akker: ‘Moedermelk is afgestemd op de groei van een à terme geboren baby, niet op de groei van een prematuur. In de eerste week na de geboorte zien we soms wel een lichte verhoging van het eiwitgehalte van de moedermelk, maar dit houdt nooit stand. Er is dus verrijking nodig. Het advies is: start reeds met BMF zodra de hoeveelheid voeding op 50 ml per kilogram lichaamsgewicht zit; dus al twee of drie dagen na geboorte.’

Nieuwe generatie BMF gebalanceerder en vollediger

Op de vraag wat BMF toevoegt antwoordt Van den Akker: ‘Het is een volledige aanvulling van macro- en microvoedingsstoffen, maar het belangrijkste zijn de extra energie, eiwitten, calcium en fosfaat. Want dat is nodig voor de snelle groei van de lichaamscellen en het skelet. Toevallig heeft Nutricia deze herfst een nieuwe versie van hun BMF uitgebracht. Deze nieuwste generatie BMF is gebalanceerder van samenstelling en door de toevoeging van specifieke vetzuren meer afgestemd op de behoefte. Voorheen zagen we wel dat zeker heel vroege prematuren niet goed groeiden ondanks BMF, en dan moesten we nog losse eiwitten toevoegen aan de moedermelk. Door de nieuwe samenstelling kan de BMF ook, indien nodig, in geconcentreerdere percentages gegeven worden. Hierdoor hoeven de losse eiwitten veel minder vaak te worden toegediend, waardoor automatisch een meer gebalanceerde voiding gewaarborgd is.’ Van den Akker maakte in samenspraak met enkele collega’s een bereidingsschema voor het verrijken van moedermelk met BMF (zie stroomschema). Van den Akker: ‘De energie in de nieuwe BMF wordt niet meer alleen geleverd door koolhydraten maar ook door vetten. Dit heeft als voordeel dat een hoge dosis koolhydraten vermeden wordt bij ophogen van het percentage BMF bij onvoldoende groei. Daarnaast bestaat een deel van de vetten in de nieuwe BMF uit langeketen meervoudig onverzadigde vetzuren - oftewel LCPUFA - zoals DHA (docosahexaeenzuur), ook wel bekend als “visolie”. Het is goed dat deze tegenwoordig ook toegevoegd worden, want ze dragen onder andere bij aan de ontwikkeling van de hersenen.^1-3 De hoeveelheid LCPUFA die een prematuur kind via de moedermelk binnen krijgt, is echter eigenlijk altijd lager dan wat er via de placenta naar de foetus zou stromen gedurende het laatste trimester. En juist in die fase van de zwangerschap vindt er een grote hersenontwikkeling plaats.’

Groeiachterstand voorkomen

Het zo optimaal mogelijk laten groeien van de prematuur is het uitgangspunt, en dat geldt al vanaf de eerste levensweek. BMF is volgens Van den Akker dus van belang zolang de baby het nodig heeft, soms ook nog in de thuissituatie als onverhoopt toch een groeiachterstand is ontstaan. Bang voor het geven van te veel eiwit door het verrijken met BMF hoeft men volgens Van den Akker niet te zijn. ‘We moeten er alles aan doen om groeiachterstand te voorkomen. Want met een afbuigende groeicurve is op een gegeven moment inhaalgroei nodig. En juist aan inhaalgroei kleven bezwaren, is uit onderzoek gebleken. Inhaalgroei en een hoge eiwitinname kunnen meer kans geven op overgewicht en metabool syndroom op latere leeftijd. Met de nieuwe richtlijn focussen we op de optimale groei, enerzijds door in te zetten op moedermelk met voldoende BMF en anderzijds door zo snel mogelijk op te bouwen en te continueren tot de baby toe kan met moedermelk alleen, zo rond de à terme leeftijd.’

Beslisboom onvoldoende groei prematuren