Ernstig ziekte kinderen hebben vaak klachten die duiden op intolerantie voor (enterale) voeding. Hoe komt dat en welke voeding is dan het meest geschikt? Dat wordt besproken in het interactieve webinar “When whole protein feeds are not tolerated”, dat op 8 juli 2020 live via Nutricia Campus te volgen was. Moderator: Chris Smith.

‘Het maagdarmkanaal kun je zien als een soort middelpunt van het universum’, zegt prof. Nikhil Thapar, werkzaam bij Queensland Children’s Hospital in Brisbane, Australië. Hij is een specialist op het gebied van gastro-enterologie en hepatologie en geeft in dit webinar een uitgebreide uitleg over de werking van het maagdarmkanaal.

‘Het maagdarmkanaal komt niet pas in actie bij het eten zelf,’ legt Thapar uit. ‘Al door het zien en ruiken van voedsel of door het treffen van voorbereidingen voor het eten zijn er in het maagdarmkanaal reacties waar te nemen.’ Dit heeft Pavlov al lang gleden aangetoond met zijn experiment met honden die speeksel gingen produceren bij het horen van een bel, die normaal gevolgd werd door voedsel. Niet alleen in de mond maar ook in de maag en de darm zijn er op dat moment reacties die het lichaam voorbereiden op het voedsel dat komt. Thapar noemt ook het experiment van Pavlov bij honden die gevoed werden via een sonde. Als ze voeding kregen op een onverwacht moment, bleef de voeding langer in de maag dan als de honden voorbereid waren op het krijgen van voedsel.

Dat het maagdarmkanaal een intelligent orgaan is, illustreert Thapar aan de hand van diverse biologische responses na het toediening van voedsel: ‘Elk onderdeel heeft een eigen functie in de vertering en absorptie (figuur 1). Maar alles werkt nauw samen. Denk aan de gastocolische reflex: als er voedsel in de maag komt, gaat het colon samentrekken zodat er ruimte gemaakt wordt. Daarnaast bestaat er ook een feedbacksysteem vanuit het colon: als deze zich niet kan legen, is er een rem op de secretie van spijsverteringssappen in de maag. Hierdoor blijft voedsel langer in de maag en neemt het hongergevoel af. Dit treedt bijvoorbeeld op bij ernstige obstipatie.’

Een ander interessant onderdeel van het maagdarmkanaal dat Thapar bespreekt, is de aanwezigheid van zogeheten voedingsstof-receptoren. Deze komen voor in het hele maagdarmkanaal, maar niet overal in de zelfde mate en ook niet dezelfde soorten (figuur 2).

In de maag zitten bijvoorbeeld receptoren die vooral suikers en eiwitten signaleren. Thapar: ‘Logisch, want de eiwitvertering start in de maag. Door prikkeling van de receptoren neemt de productie van maagsap toe. In maagsap zit het eiwitsplitsend enzym pepsine. Verderop in het maagdarmkanaal zitten bijvoorbeeld meer receptoren voor vet. Deze zorgen onder andere voor een toegenomen productie van cholecystokinine, een hormoon dat de galblaas aanzet tot de secretie van galvloeistof, nodig voor de vetvertering.’

Deze kennis is volgens Thapar essentieel bij het voorschrijven van enterale voeding aan kinderen. Door naar de normale biologische respons te kijken kan men beredeneren welke voeding een kind nodig heeft. ‘Geeft men sondevoeding via een maagsonde, dan omzeilt men de biologische responses die optreden als er voedsel in de mond en slokdarm komt. Bij kinderen die via jejunumsonde gevoed worden, blijft alleen de biologische respons van het laatste deel van het maagdarmkanaal over.’ De commissie Gastroenterology and Nutrition van ESPGHAN heeft een position paper¹ geschreven waarin een advies wordt gegeven voor de keuze van soort enterale voeding bij een jejunumsonde. Hierin staat onder andere dat de eerste keuze altijd een normale enterale voeding is. Als de voeding niet getolereerd wordt, is het overstappen op een voeding op basis van gehydrolyseerde eiwitten (EHF) aan te raden. ESPGHAN adviseert hierbij het serumgehalte van koper, zink, selenium en ijzer te monitoren om deficiënties te voorkomen, zeker als er langdurige gevoed wordt via een jejunumsonde.¹

Dat er vaak sprake is van langdurig voeden via sonde blijkt uit het HOPA onderzoek dat in het Verenigd Koninkrijk is gedaan. Dr. Rosan Meyer, kinderdiëtist en senior Lector bij het Imperial College in London, bespreekt het onderzoek in het tweede deel van dit webinar.
Meyer legt uit dat ernstig zieke kinderen heel vaak de voeding niet verdragen. ‘Denk aan prematuren, kinderen met aangeboren hartafwijkingen, met kanker of met het short bowel syndrom. Problemen als diarree, spugen en opgezwollen buik komen veel voor en zijn niet specifiek voor een bepaalde aandoening. De manier van voeden (zoals de plaats van de sonde), het gebruik van medicatie en het onderliggende ziektebeeld: alles speelt mee in de tolerantie van voeding.’ Wordt de maag grotendeels omzeild, dan is het logisch dat de eiwitvertering niet optimaal is en dat dit klachten kan geven. In het HOPA onderzoek heeft men geprobeerd in kaart te brengen welke voeding kinderen met ernstige aandoeningen krijgen en op welke manier de voeding wordt toegediend. Ook is er gekeken bij welke aandoeningen en problemen welke voeding wordt gegeven.

Aan de studie hebben 191 kinderen meegedaan in de leeftijd tot 18 jaar uit 4 verschillende centra in het land. Dit heeft veel data opgeleverd die terug te vinden zijn in een over dit onderzoek gepubliceerd artikel². Hieruit blijkt bijvoorbeeld dat slechts 10% van de kinderen orale voeding krijgt. De anderen worden geheel of gedeeltelijk via een sonde gevoed. Het merendeel, 73% krijgt voeding via een neus-maagsonde, 14% via een gastrostomie. De rest werd gevoed via een jejunumsonde. De sondevoeding voorziet bij het grootste deel van de kinderen in 75 tot 100% in de behoefte.

Via een multiple regressie analyse is gekeken of er een patroon te ontdekken valt in het voorschrijven van voeding op basis van gehydrolyseerde eiwitten (EHF) of op basis van aminozuren (AAF). Als er sprake is van een enkele klacht (diarree, malabsorptie of overgeven), dan is het waarschijnlijk is dat een kind EHF krijgt. Hoe complexer de combinatie van klachten, hoe groter de waarschijnlijkheid dat voor een kind AAF de meest geschikte voeding is (figuur 3).

Meyer benadrukt dat het onderzoek een situatieschets is en geen advies inhoudt. ‘Maar het geeft wel aan dat we heel veel nog niet weten en dat er meer onderzoek op dit gebied nodig is.’
Het complete webinar is hier terug te kijken. Thapar en Meyer beantwoorden beiden aan het einde van het live webinar ook nog vele vragen van deelnemers.

Referenties:

^1. Broekaert I et al (2019) The Use of Jenunal Tube Feeding in Children: A Position Paper by the Gastroenterology and Nutrition Committees of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2019, JPGN 69: 239-258

^2. Meyer R et al (2020) Journal of Human Nutrition and Dietetics (in print)