Wanneer denkt ù aan voeding op basis van vrije aminozuren?

1. Blijvende allergische klachten op een intensief hydrolysaat²

Niet alle zuigelingen met koemelkallergie zullen symptoomvrij zijn met een eHF¹

• Niet iedere zuigeling met allergie is geholpen met een intensief gehydrolyseerde voeding. Bij IgE-gemedieerde koemelkallergie faalt bijvoorbeeld nog zo’n 10% op een intensief gehydrolyseerde voeding.¹ Bij ernstige niet-IgE gemedieerde koemelkallergie komt het ook voor dat bij gebruik van een intensief eiwithydrolysaat (eHF), de klachten onvoldoende verbeteren en de overstap naar aminozuurvoeding wordt gemaakt (AAF).¹⁰
• De richtlijn ‘Diagnostiek van Koemelkallergie bij kinderen in Nederland’ (2012) geeft aan dat aminozuurvoeding (AAF) moet worden overwogen bij:

a. Een sterk vermoeden van koemelkallergie, maar onvoldoende afname van klachten of achterblijvende groei bij gebruik van eHF, in de diagnostische fase. Met als richtlijn, voorschrift aminozuurvoeding aanvankelijk voor een proefperiode van ongeveer 3 maanden.²

b. Bewezen koemelkallergie en onvoldoende klachtenafname of achterblijvende groei bij gebruik van eHF, als aanvulling op de diagnostiek. Met als richtlijn voorschrift aminozuurvoeding aanvankelijk voor een proefperiode van enkele maanden.²

Bezoek hier onze Nutricia allergiepagina. 

2. Meervoudige voedselallergie (MVA)^3,4

Meervoudige voedselallergie behoeft een voedseleliminatiedieet

• Kinderen met een allergie voor meerdere, veelvoorkomende voedingseiwitten, zoals koemelk, kippenei, pinda en soja, hebben een zogenaamde meervoudige voedselallergie (MVA). Meervoudige voedselallergieën komen regelmatig voor. Van kinderen met koemelkallergie ontwikkelt 25 tot 58% ook andere voedselallergieën, zoals voor kippenei, pinda’s, noten, soja, sesamzaad, vis, schaal- en schelpdieren.^11-13
• Bij een meervoudige voedselallergie bestaat een groter risico op voedingstekorten omdat specifieke voedingsmiddelen uit het voedingspatroon worden geschrapt.¹⁴ Kinderen met meervoudige voedselallergieën hebben soms een dusdanig ingewikkeld of beperkt dieet nodig dat een hypoallergene voeding nodig is om ernstige deficiënties te voorkomen.¹⁰
• Kinderen met een meervoudige voedselallergie hebben ook vaak aanhoudende klachten op intensief gehydrolyseerde voeding (eHF).^1,3,15
• Wanneer met de normale voedingsinname niet aan alle voedingsbehoeften kan worden voldaan, kan een arts of diëtist een medische voeding adviseren als basisvoeding of om tekorten aan te vullen. Dit kan een voeding op basis van vrije aminozuren zijn.¹⁰

3. Voedselallergie in combinatie met groeiachterstand^5-7

Kinderen met voedselallergieën hebben vaker last van groeiachterstand dan gezonde kinderen^1,9

• Observationeel onderzoek toont dat kinderen met allergie vaak kleiner en lichter zijn in hun vroege kindertijd.¹⁶ De prevalantie van allergische kinderen met achterblijvende groei in ontwikkelde landen ligt rond de 9%-14% (gedefineerd als lengte-voor-leeftijd <2 SD).¹⁷
• Waar gewichtstoename bij allergie vergelijkbaar is bij gebruik van een intensief hydrolysaat danwel aminozuurvoeding, wordt bij gebruik van aminozuurvoeding (AA) een betere lineaire inhaalgroei getoond. ^5,18-20 
• Bij zuigelingen waarbij een intensief eiwithydrolysaat niet voldoende effectief was en die overgingen op een aminozuurvoeding, bleek daarnaast dat de snelheid van gewichtstoename statistisch significant toenam.²¹
• Volgens de NVK richtlijn ‘Diagnostiek van Koemelkallergie’ wordt in geval van achterblijvende groei bij gebruik van een intensief gehydrolyseerde voeding, geadviseerd om over te stappen op aminozuurvoeding.²

4. Ernstige gastro-intestinale symptomen^3,6-8

Er bestaat een hoger risico van falen op een intensief gehydrolyseerde voeding (eHF) bij kinderen met ernstige gastro-intestinale symptomen.¹

Waaronder:

4.1 Eosinofiele Oesofagitis (EoE)¹⁰

• Eosinofiele oesofagitis (EoE) is een chronische, immuungemedieerde, klinisch-pathologische aandoening van de slokdarm, welke klinisch gekenmerkt wordt door symptomen gerelateerd aan disfunctie van de slokdarm (waarbij eosinofiele cellen aanwezig zijn)¹⁰
• Symptomen van EoE bij jonge kinderen: voedingsproblemen zoals braken, regurgitatie, voedselweigering, en soms failure to thrive en schoolgaande kinderen kunnen tevens last hebben van pijn op de borst en chronische buikpijn. Bij oudere kinderen en volwassenen is voedselimpactie een bekend symptom.¹⁰
• In >90% van de gevallen leidt het gebruik van een aminozuurvoeding tot succes in het bereiken van de remissie.^1,22
• EoE behoeft diëtetaire (verdient de voorkeur) óf medicamenteuze behandeling. De diëtetaire behandeling kan bestaan uit eliminatie van de meest bekende voedselallergenen: (dierlijk) melkeiwitvrij dieet eventueel zonder tarwe. Four-food of six-food eliminatie of elementair dieet op basis van vrije aminozuren kan worden overwogen. ¹⁰
• Een eliminatiedieet bij EoE kan leiden tot voedingstekorten.²² Voeding op basis van vrije aminozuren kan worden geadviseerd in combinatie met het eliminatiedieet, om eventuele voedingstekorten aan te vullen.

4.2 Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES)^23,24

• Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES) is een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie met een potentieel ernstig beloop.¹⁰
• Predominante symptomen zijn projectielbraken en diarree.¹⁰ Acute FPIES presenteert zich typisch op de zuigelingenleeftijd met herhaaldelijk braken ongeveer 1-4 uur na inname van het allergeen. Vaak in combinatie gezien met extreme lethargie/slapheid, bleekheid en hemodynamische instabiliteit met hypotensie.²⁴ 5-10 uur na inname van het allergeen vaak waterige en/of bloederige diarree. Ernstige reacties presenteren zich vaak als een sepsisachtig beeld en gaan vaak gepaard met hypothermie, neutrofilie, methemoglobinemie en metabole acidose.²⁴ De klachten verdwijnen binnen 24 uur na eliminatie van het allergeen uit het dieet.²⁴
• Chronische FPIES ontstaat geleidelijker en de relatie met het genuttigde allergeen is niet meteen duidelijk. Kinderen hebben last van braken en/of diarree, groeiachterstand of slechte gewichtstoename.²⁵
• Wanneer FPIES voorkomt in combinatie met groeiachterstand, krijgt een aminozuurvoeding de voorkeur.^26,1
• Bij een koemelk-geïnduceerde FPIES is het advies om koemelk (en andere dierlijke melken, zoals geitenmelk en schapenmelk) te mijden. Ook hoogverhitte melk moet worden gemeden.²⁴  
• Indien moedermelk niet mogelijk is wordt geadviseerd te starten met een intensief hydrolysaat. Geschat wordt dat ca. 10-20% van de patiënten aanhoudend klachten houdt na het overstappen op een intensief hydrolysaat; advies is aan deze patiënten een voeding op basis van aminozuren voor te schrijven.^24,26

4.3 Food Protein-Induced Enteropathy (FPE)²⁸

• Food Protein-Induced Enteropathy (FPE) is een ernstige vorm van niet-IgE gemedieerde koemelkallergie. Bij een FPE is er sprake van een chronische darmontsteking als reactie op de inname van een allergeen met diarree, malabsorptie, gewichtsverlies en mogelijk afbuigende groei tot gevolg.^10,27
• Een voeding op basis van intensief eiwithydrolysaat wordt geadviseerd bij behandeling voor koemelk enteropathy en in ernstige gevallen wordt een voeding op basis van aminozuren (AAF) geadviseerd.^5,27,28
• Meestal zijn sterk gehydrolyseerde voedingen hierbij voldoende, soms is een aminozuurpreparaat noodzakelijk.^10,27

4.4 Food Protein Induced Allergic Proctocolitis (FPIAP)^25,27

• Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis (FPIAP) is een milde tot matige vorm van niet-IgE gemedieerde voedselallergie bij jonge zuigelingen. FPIAP is een ontsteking van de darm veroorzaakt door koemelkeiwit.¹⁰ De klachten ontstaan meestal in de eerste levensmaanden en bestaan uit bloederige ontlasting bij een verder niet zieke zuigeling die goed groeit.¹⁰
• Meestal zijn sterk gehydrolyseerde voedingen hierbij voldoende, soms is een aminozuurpreparaat noodzakelijk.^10,27

Overige gastro-intestinale problematiek

4.5 Short Bowel Syndrome (SBS)^29,30

• Short bowel syndroom (SBS) is een vorm van darmfalen en wordt meestal veroorzaakt door aandoeningen waarbij een deel van de dunne darm moet worden verwijderd. Afhankelijk van hoe goed de dunne darm (nog) werkt, kan short bowel syndroom gepaard gaan met milde tot ernstige symptomen. Hierdoor vermindert het absorptiegebied van essentiële voedingsstoffen en vloeistoffen. De vertering en absorptie van voedingsstoffen in de dunne darm is gestoord²⁹, waardoor diarree en malabsorptie van voedingsstoffen ontstaat en wat leidt tot deficiënties in microvoedingsstoffen en groeivertraging.³⁰
• De dieetbehandeling bestaat in de eerste plaats uit parenterale voeding (TPV) en zodra mogelijk wordt minimale enterale voeding gegeven en uitgebreid.²⁹  
• De keuze van het type voeding hangt onder andere af van de (anatomische) kenmerken van de resterende darm.²⁹
• Voeding op basis van aminozuren kan onderdeel zijn van de behandeling indien polymere voeding niet wordt getolereerd.^30-32

5. Overige ziektebeelden³³

Indien polymere voedingen of voeding op basis van gehydrolyseerd eiwit niet worden getolereerd, kan aminozuurvoeding worden overwogen als aanvullende of volledige voeding. Te gebruiken als drinkvoeding of sondevoeding.³³

Ziektebeelden waarbij dit voorkomt zijn:

• Ingrepen zoals hartchirurgie of op de peadiatrische intensive care³³ (kortdurende dieetbehandeling)
• Peadiatrische oncologie en gastro-intestinale aandoeningen³³ (langdurige dieetbehandeling)

Referenties

1. Meyer R, et al. J Allergy Clin Immunol. 2018;6(2):383-399
2. Sprikkelman AB, et al. Richtlijn diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland 2012. Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. www.nvk.nl
3.  Koletzko S. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221-229
4. Meyer R, et al. Pediatric Allergy and Immunology. 2012;23:307-14
5. Hill DJ, et al. Clin Exp Allergy 2007;37:808– 822
6. Venter C, et al. Clin Transl Allergy. 2013;3(1):23.
7. Ludman S, et al. BMJ. 2013;347-355.
8. Fiocchi A, et al. WAO J. 2010;3(4):57-161.
9. Meyer R, et al. J Hum Nutr Diet. 2018
10. De Groot H, et al. Werkboek Kinderallergologie, derde druk, Juli 2023 
11. Du Toit G, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2010;95(5),134-144
12. Wood RA, et al. Pediatrics. 2003;111, 1631-1637
13. JGZ richtlijn voedselovergevoeligheid 2013 www.ncj.nl
14. Christie L, et al. J Am Diet Assoc, 2002;102(11), 1648–1651.
15. Hill DJ et al J. Allergy Clin Immunol. 1995;96:386-394
16. Beck C, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2016;4:248-56.
17. Sova C, et al. Nutr Clin Pract 2013;28:669-75.
18. Niggemann B, et al. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:78-82.
19. Sicherer SH, et al. J Pediatr 2001;138: 688-93.
20. Isolauri E, et al. J Pediatr 1995;127:550-7
21. Vanderhoof J, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:531-3
22. Groetch M, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:312-324.e29.
23. Nowak-Wegrzyn AJ, et al. Allergy Clin Immunol. 2015;135:1114-24.
24. Koffeman EC et al 2020. Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES) bij kinderen.
25. Zubeldia-Varela E et al. 2021 Non-IgE-Mediated Gastrointestinal Food Protein-Induced Allergic Disorders. Clinical Perspectives and Analytical Approaches. Foods 2021, 10, 2662
26. Nowak-Wegrzyn AH et el. 2017 Position Paper; International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein–induced enterocolitis syndrome: Executive summary—Workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2017;139:4
27. AL-Iede M. et al. 2023. Journal of Asthma and Allergy 2023:16 279–291
28. Heine RG. Chem Immunol Allergy. 2015;101:171- 180.
29. Gijsbers C.F.M. Werkboek kindermaag-darm-leverziekten 2014 VU University press.
30. Olieman JF. Infantile Short Bowel Syndrome: short and long term evaluation. 2009 Proefschrift Erasmus MC.
31. Bines J. et al. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 1998;26(2):123-128.
32. De Greef E. et al. Journal of Nutrition and Metabolism 2010; 297575
33. Meyer R, et al. J Hum Nutr Diet. 2021;34(1):13-23.