Het is van belang om kinderen met ondervoeding vroegtijdig te herkennen en vast te stellen of er sprake is van een onderliggende somatische of niet-somatische ziekte, en tevens of er sprake is van acute of chronische ondervoeding. Daarnaast is het van belang ondervoeding tijdig te behandelen omdat acute ondervoeding bij kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis geassocieerd is met een langere opnameduur en een groter complicatierisico.1

Chronische ondervoeding kan leiden tot orgaandisfunctie, groeiachterstand, vertraagde puberteit en verminderde cognitieve ontwikkeling.2

Stappenplan voedingsinterventie bij kinderen vanaf 1 jaar

Hieronder vindt u een samenvatting van de huidige richtlijnen en aanbevelingen. (Uitgave januari 2022)

Voedingstherapie kinderen

Voedingsinterventie bij kinderen1,3

Stap 1 Screening < 24 uur na opname

NVK richtlijn 2021 aanbevelingen t.a.v. screening1

  1. Vaststellen huidige voedingstoestand: Meet lengte en gewicht bij opname en vervolgens 2x per week bij kinderen < 1 jaar en 1x per week bij kinderen > 1 jaar. Zet lengte en gewicht af in de juiste groeicurve. Bepaal de SD-scores en interpreteer de groeicurve.
  2.  Gebruik bij opname in het ziekenhuis een screeningsinstrument om het risico op ondervoeding vast te stellen, bij voorkeur het STRONGkids screeningsinstrument.
  3. Maak afspraken over wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de screening op het risico op ondervoeding en leg dit vast in een protocol.

Meet lengte en gewicht en zet uit in de groeicurves

Bij alle kinderen die op een polikliniek worden gezien of op een verpleegafdeling worden opgenomen, zouden idealiter lengte en gewicht moeten worden bepaald. Deze worden uitgezet in de groeicurve, die verder wordt gereconstrueerd met behulp van de gegevens van consultatiebureau, schoolarts en eventueel huisarts. Standaard worden in de jeugdgezondheidszorg en kindergeneeskunde vijf soorten groeidiagrammen ofwel groeicurven gebruikt:

  • Lengte-naar-leeftijd
  • Gewicht-naar-leeftijd
  • Gewicht-naar-lengte
  • Hoofdomtrek-naar-leeftijd (tot de leeftijd van 2 jaar)
  • BMI-naar-leeftijd

Voor prematuur geboren kinderen zijn aparte groeidiagrammen beschikbaar. Correctie voor vroeggeboorte is dan niet nodig. In een ‘gewone’ groeicurve wordt de leeftijd gecorrigeerd. Het aantal ‘gemiste’ zwangerschapsweken wordt van de werkelijke leeftijd afgetrokken. Deze correctie vervalt vanaf de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar.2

TIP! Als gewicht niet gemeten kan worden: gebruik bovenarmomtrek als maat voor ondervoeding.

Groeidiagrammen

Daarnaast zijn er aparte groeidiagrammen beschikbaar voor kinderen met een bepaalde aandoening (Downsyndroom, Corneliadelangesyndroom en Williamssyndroom) en kinderen van verschillende etnische afkomst zoals Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse afkomst.

Verder zijn er diagrammen met taille- en heupomtrek referenties beschikbaar. De tailleomtrek meet het abdominale vet en de heupomtrek meet de vetophoping op de heupen.

Tenslotte zijn diagrammen voor zithoogte en beenlengte beschikbaar en de verhouding tussen de zithoogte en de lengte. Hiermee kan worden bepaald of er normale of afwijkende lichaamsverhoudingen (proporties) bestaan.

De belangrijkste uitkomstmaat van voedingstherapie is de groei van het kind. Voor het welslagen van de behandeling dient de groei dan ook nauwlettend gevolgd te worden. De metingen nodig voor het invullen van de groeicurves zouden standaard moeten worden verricht bij opname in het ziekenhuis en bij elk polikliniekbezoek. Hiermee wordt het effect van de voedingstherapie op visuele wijze inzichtelijk gemaakt.

Bepaal en beoordeel SD-score van gewicht en lengte

De SD-score (standaarddeviatie-score) is een maat voor de spreiding van de meetwaarden rondom het gemiddelde van een populatie waarbij is aangenomen dat de meetwaarden een normale verdeling hebben (Gausse kromme). De standaarddeviatie-score (SD) is het aantal standaarddeviaties boven of onder het gemiddelde van een populatie. Een SD van 0 geeft het gemiddelde aan van een populatie (dit komt overeen met de P50). Een positieve SD duidt op een meetwaarde boven het gemiddelde, een negatieve waarde duidt op een meetwaarde onder het gemiddelde. Hoe hoger of lager deze score, hoe uitzonderlijker deze meetwaarde is. De meeste kinderen zullen meetwaarden tussen de –2 SD en +2 SD hebben (tussen de P2 en de P98).

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 8

Bepalen lengteverwachting

Door bepaling van de lengte van beide (biologische) ouders kan de streeflengte (target-height range) worden bepaald, zie www.ncj.nl. Deze speelt een rol in de beoordeling van de actuele lengte, zeker bij chronische ondervoeding.18 Als een kind groeit op een curve die lager uitkomt dan het op de gemiddelde ouderlengte gebaseerde streeflengtebereik, dan maakt dat ondervoeding waarschijnlijker.2

Berekening van de doellengte, Target Height (TH), in cm voor Nederlandse kinderen:

TH jongen = 44,5 + (0,376 x lengte vader in cm) + (0,411 x lengte moeder in cm)

TH meisje = 47,1 + (0,334 x lengte vader in cm) + (0,364 x lengte moeder in cm)

  • 95%-Target Height Range (THR)
  • 95%-THR jongen = TH - 11 cm, TH + 11 cm
  • 95%-THR meisje = TH - 10 cm, TH + 10 cm
  • TH-StandaardDeviatieScore (TH-SD)
  • TH-SD meisje = (TH-170,6)/6,5
  • TH-SD jongen = (TH-184,0)/7,1

Acute en chronische ondervoeding?

Is er sprake van acute of chronische ondervoeding of een mengvorm? Gebruik de onderstaande criteria om acute of chronische ondervoeding vast te stellen. Dit is een indicatie voor verdere evaluatie en behandeling.2

Antropometrische criteria voor ondervoeding18

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 2
Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 3

Indien er 1 meetpunt is van gewicht en/of lengte wordt als definitie van acute ondervoeding bij ziekte bij kinderen < 1 jaar en gewicht-naar-leeftijd-SD-score van < -2 en voor kinderen boven 1 jaar en gewicht-naar-lengte-SD-score van < -2 gehanteerd.

Indien er 2 of meer meetpunten zijn van gewicht en/of lengte wordt als definitie voor ondervoeding bij ziekte gehanteerd bij kinderen < 1 jaar en gewicht-naarleeftijd- SD-score van < -2 en voor kinderen boven 1 jaar een gewicht-naar-lengte- SD-score van < -2 gehanteerd of voor alle leeftijden en ongewilde afbuiging van de groeicurve van > 1 SD.

Aanvullend antropometrisch onderzoek beoordelen voedingstoestand

Aanvullend antropometrisch onderzoek kan inzicht geven in de verdeling tussen vetmassa en vetvrije massa (spieren en skelet).18

Bovenarmomtrek (MUAC, mid-upper arm circumference) geeft een indicatie over de hoeveelheid spier- en vetweefsel in het lichaam. Het bepalen van de bovenarmomtrek is een zeer goede screeningsmethode voor acute ondervoeding. Omdat deze methode niet afhankelijk is van de beschikbaarheid van voorgaande groeigegevens is dit het meest geschikte instrument om direct een indruk te krijgen van de voedingstoestand. Een bijkomend voordeel van de bovenarmomtrek is dat deze niet beïnvloed wordt door “vals gewicht”, gewichtstoename door oedeem, organomegalie of een tumor. Een nadeel is wel dat deze methode geen indicatie geeft over chronische ondervoeding en eventuele groeiachterstand.3,19

TIP

Indien het niet mogelijk is om gewicht te meten, gebruik dan de absolute waarde (bij een leeftijd van 6 tot 59 maanden) of de SD score van de bovenarmomtrek als maat voor ondervoeding.3 Er zijn bovenarmomtrek SD curves volgens Gerver 2001 beschikbaar.

BMI

Body-mass index (BMI) afkapwaarden van 18,5 en 17,0 kg/m2 voor respectievelijk ondervoeding en ernstige ondervoeding bij volwassenen, kunnen vanwege de andere lichaamssamenstelling niet zonder meer worden gebruikt bij kinderen. De lengte is bij kinderen immers geen vaststaand gegeven. Bovendien, door de afbuiging van de lengtegroei bij chronische ziekte kan de BMI daardoor normaal zijn ondanks een slechte voedingstoestand.2 Voor kinderen ouder dan 2 jaar kan BMI SD-score ≤ 2 gebruikt worden.18

Bovenarmspieroppervlak zegt iets over de hoeveelheid spierweefsel in het lichaam. Vooral bij de acute vorm van ondervoeding zullen lagere waarden gevonden worden. Bij de chronische vorm van ondervoeding treedt meer vet- dan eiwitverlies op, waardoor de bovenarmspieromtrek en het bovenarmspieroppervlak minder afwijkingen vertonen. 3,19 

Overige huidplooien zoals biceps, subscapulair, supra-iliacaal vormen samen met de tricepshuidplooi strategische punten voor de meting. Bio-elektrische impedantieanalyse geeft een schatting van vetvrije massa.

DEXA is een methode om de botdichtheid en vetvrije massa te bepalen. Luchtverplaatsingsplethysmografie is een methode om de lichaamssamenstelling in te schatten. Antropometrisch onderzoek kan weer worden aangevuld met functieonderzoek en met aanvullend laboratoriumonderzoek. Zie o.a. Werkboek Voeding voor zieke kinderen en http://zakboekdietetiek.nl/nap/ voor uitvoering en interpretatie van aanvullend onderzoek.19,20

Vormen van ondervoeding

n=normaal

Bepalen van risico op ondervoeding

Het is belangrijk om bij kinderen de actuele voedingstoestand te bepalen met behulp van lengte en gewicht. Zeker bij opname is er een verhoogd risico op ondervoeding en is het van belang alle kinderen te screenen op (het risico op) ondervoeding. In Nederland is hiervoor een eenvoudig screeningsinstrument ontwikkeld (STRONGkids = Screening Tool Risk On Nutritional Status and Growth).1

Met behulp van de STRONGkids bent u in staat om al bij opname het risico op ondervoeding te bepalen. Door de totaalscore te berekenen en het bijbehorende advies te volgen kunt u tijdig starten met een adequate voedingsinterventie en mogelijk ondervoeding voorkomen.

Herkenning risico op ondervoeding m.b.v. STRONGkids21

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 27

Risicovolle ziektebeelden

  • Psychiatrische eetstoornissen
  • Brandwonden
  • Bronchopulmonale dysplasie (< 2 jaar)
  • Coeliakie (actief)
  • Cystic Fibrosis
  • Dysmaturitas/prematuritas (tot 6 mnd corrigeerde leeftijd) 
  • Hartziekten, chronisch
  • Infectieziekten
  • Inflammatoire darmziekten
  • Kanker   
  • Leverziekten, chronisch        
  • Nierziekten, chronisch
  • Pancreatitis
  • Korte darmsyndroom
  • Spierziekten 
  • Stofwisselingsziekten
  • Trauma
  • Verstandelijke handicap/retardatie
  • Verwachte grote operatie                            

 

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 14

Stap 2 Dieetbehandelplan

Het doel van de behandeling van ondervoeding, zowel voor de patiënt als de verzorgenden is dat de patiënt in een betere voedingstoestand komt zodat het herstel sneller zal zijn, er minder complicaties zijn en de ziekenhuisopnameduur verkort kan worden. Dit leidt tot een verbetering van kwaliteit van leven voor kind en ouders/verzorgers en vermindering van medische en maatschappelijke kosten. Het is van essentieel belang dat er concrete doelen worden gesteld. 1

Bij een aantal patiëntengroepen is een multidisciplinaire aanpak een vereiste. Het gaat om bijvoorbeeld pre- en/of dysmatuur geboren kinderen, die na de geboorte langdurig sondevoeding hebben gehad, of kinderen met een lichamelijke of verstandelijke beperking. Maar ook bij kinderen met een zeer selectief eetpatroon.1

Oorzaak van ondervoeding

Ga na wat de onderliggende oorzaak kan zijn van de ondervoeding en behandel deze zo mogelijk.21

Groeiachterstand kan diverse oorzaken hebben:18
  • Medische oorzaken: chronische ziektebeelden zoals hartfalen, IBD, nierfalen, endocriene ziekten, slikproblemen
  • Niet medische oorzaken: zoals verstoord voedingsgedrag, slechte kennis van voeding, armoede
Doel dieetbehandelplan

De belangrijkste indicatie voor voedingstherapie is (dreigende) ondervoeding. Het doel wordt in overleg met arts en diëtist bepaald. Deze doelstellingen worden vastgelegd in het patiëntendossier en gedurende de behandeling frequent geëvalueerd.

De verwachte ernst en duur van (risico op) ondervoeding en vermogen om op normale wijze voldoende te eten en te drinken bepalen of voedingstherapie nodig is. De samenstelling van de voeding wordt aangepast aan de individuele omstandigheden.

Zie ‘Het opstellen van een individueel voedingsadvies’ voor een voorbeeld van het stapsgewijs opstellen van een voedingsadvies.19

Bepaal het streefgewicht en de termijn waarop deze bereikt moet worden21
  • Bij normale groei voor opname: gewicht passend bij eigen groeicurve
  • Bij langer bestaande ondervoeding voor opname: afhankelijk van de leeftijd en
    te bepalen in overleg met behandelend diëtist/arts
Adequate gewichtstoename

Streef naar een adequate gewichtstoename19,21

  • Bij acute ondervoeding een gewichtstoename van 10 g/kg/dag
  • Bij chronische ondervoeding 2,2 g/kg/dag

Groeiachterstand dient bij voorkeur voor het 2e levensjaar ingehaald te zijn. Na 2 jaar heeft een kind namelijk 50% van zijn “target-height” volbracht en eventuele achterstand is op latere leeftijd niet/nauwelijks in te halen.22

Voedingsbehoefte

Bepaal de voedingsbehoefte op basis van de behoefte aan energie, eiwit, vitamines, mineralen en spoorelementen.

A. SCHATTING TOTALE ENERGETISCHE BEHOEFTE 21

De totale energiebehoefte van een gezond kind wordt geschat op basis van de energie die nodig is voor:

  • Het rustmetabolisme om vitale functies in stand te houden
    (berekening volgens Schofield) (zie B);
  • De activiteitsfactor (zie C);
  • De inhaalgroei van het kind (zie D);

Bij een kind wat ziek is wordt in principe dezelfde berekening toegepast als bij een gezond kind maar bij sommige ziektebeelden wordt nog een ziektefactor (zie E) meegenomen in de berekening. Van deze specifieke ziektes is bekend dat er een verhoging is van het rustmetabolisme. In geval van ziekte moet er rekening worden gehouden met de fase van de ziekte waarin het kind zich bevindt, veranderingen in de behoefte ten gevolge van de ziekte zelf (bijv. door koorts), veranderingen in de activiteit van het kind, eventuele toename of afname van verliezen en inhaalgroei.

Energiebehoefte = rustmetabolisme × (activiteitsfactor + ziektefactor – 1)

De formule voor de totale energiebehoefte is een grove benadering van de werkelijke energiebehoefte en dient als uitgangspunt. Het is daarom belangrijk om regelmatig de lengte en het gewicht van het kind te evalueren.

B. RUSTMETABOLISME VOLGENS SCHOFIELD23

Bij ernstig zieke kinderen wordt in de ESPNIC richtlijn (2019)24 geadviseerd om na de acute fase het voedingsbeleid te bepalen aan de hand van het rustenergieverbruik dat gemeten wordt met behulp van een indirecte calorimeter. Indien dit niet mogelijk is, wordt aanbevolen de Schofield formule voor gewicht te gebruiken.

C. ACTIVITEITSFACTOR1,3

De activiteitsfactor geeft de procentuele toename van het rustmetabolisme weer ten opzichte van volledige bedrust.

D. INHAALGROEI

Naast het bepalen van de totale energiebehoefte moet in geval van een achterstand in gewicht en/of lengtegroei bepaald worden hoeveel extra energie een kind nodig heeft voor inhaalgroei. Hiertoe kan een streefgewicht bepaald worden. Met het verschil tussen het streefgewicht en het actuele gewicht kan men berekenen hoeveel extra energie een kind nodig heeft voor inhaalgroei.19,21

VOOR 1 GRAM GROEI ZIJN 5 KCAL EXTRA NODIG19,21

E. ZIEKTEFACTOR

De ziektefactor geeft de procentuele wijziging van het rustmetabolisme (tijdens ziekte) weer ten opzichte van die bij gezonde kinderen.

Eiwitbehoefte bij ziekte en gezondheid

De eiwitbehoefte wordt gedefinieerd als de minimale inname van eiwit, waarbij een normale lichaamssamenstelling in stand blijft en er sprake is van adequate groei, uitgaande van een adequate energie-inname en normale fysieke activiteit.

In onderstaande tabel staat de eiwitbehoefte van gezonde jongens en meisjes tot de leeftijd van 18 jaar.19 Deze behoefte kan verhoogd zijn door ziekte en/of ondervoeding.

Bij ziekte en ondervoeding neemt de hoeveelheid eiwit in het lichaam sterk af. Dit verlies moet opgevangen worden door middel van voeding. De eiwitbehoefte van kinderen is een som van de eiwitbehoefte voor verlies, onderhoud en groei. Om te voorkomen dat eiwit als energiebron wordt gebruikt, dienen de energie- en eiwitinname op elkaar afgestemd te worden.

“Een van de belangrijkste aspecten bij het opstellen van de totale energie- en eiwitbehoefte is het percentage energie wat eiwit levert aan het totale percentage energie van de voeding.” (NVK richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen 2021.)

De eiwitbehoefte wordt uitgedrukt als percentage van de totale energiebehoefte, energiepercentage eiwit (eiwit En%). Het energiepercentage eiwit is als volgt te berekenen:

Onderstaande tabellen geven de gemiddelde eiwitbehoefte weer van kinderen groeiend op de 0 SD-lijn van de groeicurve.1 

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 10

2=Gemiddelde behoefte van gezonde kinderen met normale groei

3=Berekend als gemiddelde (totale) behoefte +2SD

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 11

2=Gemiddelde behoefte van gezonde kinderen met normale groei

3=Berekend als gemiddelde (totale) behoefte +2SD

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 12

2=Gemiddelde behoefte van gezonde kinderen met normale groei

3=Berekend als gemiddelde (totale) behoefte +2SD

Voor gezonde kinderen ligt, afhankelijk van de leeftijd, het eiwit En% tussen de 5 en 8%.

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 13
IN GEVAL VAN ZIEKTE IS DIT PERCENTAGE AFHANKELIJK VAN EEN AANTAL FACTOREN:
  1. De fase van de ziekte (acuut of herstel) 24-27
  2. De gewenste (inhaal)groei en het gewenste percentage vetvrije massa vs vetmassa2
  3. De tijdsduur waarin de inhaalgroei bereikt moet zijn28
  4. Of er sprake is van acute of chronische ondervoeding2

1. FASE VAN DE ZIEKTE24-27

Indien er sprake is van een ernstige ziekte waarvoor opname op de intensive care of medium care afdeling nodig is, dan wordt afgeraden in de acute fase het zieke kind te voeden met een hoge eiwitbelasting (uitgedrukt in gram eiwit/kg/dag).24 In de herstelfase na een acute ziekte zal er wel gestreefd moeten worden naar een adequate inname van de hoeveelheid eiwit en dus een hoger energiepercentage eiwit.25

Door de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition26 en de ESPNIC24 zijn adviezen opgesteld wat de minimale enterale eiwitbehoefte is bij zieke kinderen om tot een positieve stikstofbalans te komen. In deze richtlijnen wordt aanbevolen een minimale eiwitinname van 1,5 g/kg/dag aan te houden met daaraan gekoppeld een minimale energie-inname van 54 kcal/kg/dag. In beide richtlijnen wordt geen bovengrens genoemd van de eiwitinname. In een aantal studies is er tot een maximum van 4-5 g/kg/dag eiwit gegeven met een energieprocent eiwit oplopend tot 15 En%.27 De bovengrens van eiwitinname is afhankelijk van de leeftijd, de ziekte en de fase van ziekte.

2. GEWENSTE INHAALGROEI2

De eiwitbehoefte wordt vaak gerelateerd aan de energiebehoefte (eiwit En%). Wanneer door ziekte de eiwitbehoefte en energiebehoefte evenredig toenemen, blijft het energiepercentage eiwit gelijk. Het ideale eiwit En% voor inhaalgroei met optimale toename van vetvrije massa (73%) i.p.v. vetmassa is door de WHO/FAO/UNO vastgesteld voor verschillende groeisnelheden bij ondervoede kinderen tot 2 jaar.2 Een eiwit En% van 6.9-11.5 wordt aanbevolen voor enterale voeding afhankelijk van de gewenste groeisnelheid.

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 14

3. TIJDSDUUR INHAALGROEI28

De tijdsduur waarin inhaalgroei nagestreefd wordt hangt af van de mate van acute en chronische overvoeding enerzijds en de maximale fysiologische snelheid waarbij gewichtstoename bereikt kan worden. In het overzichtsartikel van Golden28 wordt voor kinderen met een lengte van 60-85 cm afhankelijk van de duur van inhaalgroei en de gewenste toename van de z-score voor gewicht de gewichtstoename in g/kg/dag getoond om het doel te bereiken. Voor oudere kinderen zijn er weinig data beschikbaar wat betreft de tijdsduur die aangehouden kan worden om het gestelde doel van inhaalgroei te bereiken.

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 10

4. ACUTE OF CHRONISCHE ONDERVOEDING2

Het WHO-advies voor hoeveelheid eiwit in de voeding voor kinderen tot 5 jaar ten aanzien van acute ondervoeding is om een eiwit En% van 9 tot 11,5 aan te houden (op basis van 10-20 g/kg/dag inhaalgroei) en voor kinderen met chronische ondervoeding van 11-15 En%.2 Het is niet onderzocht of voor kinderen > 5 jaar dit advies ook geldt maar dit is wel aannemelijk gezien de grotere behoefte aan eiwit na de leeftijd van 5 jaar. 

Nb: Indien bij chronische ondervoeding producten verrijkt worden met modules van vet en koolhydraten zal dit resulteren in een lager eiwit En% waardoor er meer vetdepositie is hetgeen juist voorkomen moet worden.

Inhaalgroei bij achterblijvend gewicht of lengte na ziekte

Als de aandoening die tot acute of chronische ondervoeding heeft geleid, onder controle is gebracht, kan de opgelopen achterstand van gewicht of lengte worden ingelopen. Hiervoor is extra energie en eiwit nodig totdat het ideaal gewicht of de ideale lengte weer bereikt is.

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 13

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 3

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 4

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 5

In een combinatie van fermenteerbare en niet-fermenteerbare voedingsvezels die vergelijkbaar zijn met gezonde voeding.

Voedingsfrequentie voor prematurenen en â terme pasgeborenen31

Door ziekte kan de behoefte aan micronutriënten toenemen. Tekorten ontstaan meestal door onvoldoende inname, maar ook onvoldoende opname uit de darm kan het probleem zijn.19 Een overzicht van de aanbevolen dagelijkse vitamines, mineralen en spoorelementen voor kinderen vindt u op www.voedingscentrum.nl en www.gezondheidsraad.nl.

Huidige voedingsinname

Om tot een goed voedingsadvies te komen, is de eerste stap het inzichtelijk maken van de actuele voedingsinname. Met deze gegevens kan een beslissing worden genomen over de gewenste vervolgstappen naar het optimaliseren van de voedingstoestand. Het belang van deze inventarisatie is groot. Het kan inzicht geven in de oorzaak van de verminderde voedingstoestand, danwel de (on)mogelijkheden om met orale voeding tegemoet te komen aan de verhoogde behoefte.

Bepalen van huidige voedingsinname

Leg de huidige voedingsinname vast in een voedingslijst en vergelijk deze met de onderstaande aanbevelingen voor gezonde kinderen opgesteld door het Voedingscentrum.32

Gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen voor gezonde kinderen vanaf 1 jaar32

Dieetbehandeling van ondervoeding

De actuele voedingsinname en de berekende behoefte bepalen de keuze voor de dieetbehandeling.

  • Normalisatie: richtlijnen goede voeding32,33
  • Verrijking: concentratie van (zuigelingen-)voeding of verrijking met modules
  • Suppletie: aanvulling d.m.v. drink-of sondevoeding

Voor meer informatie over voedingstherapie bij specifieke ziektebeelden, zie: Werkboek voeding voor zieke kinderen.19

KINDEREN VAN 0-1 JAAR

Borstvoeding is de beste voeding voor zuigelingen. Een gezonde zuigeling heeft de eerste 6 maanden genoeg aan borst- of flesvoeding. Vanaf 4 maanden mag begonnen worden met het geven van vaste voeding. Wanneer een zuigeling toe is aan zijn eerste hapje, verschilt per kind. Ieder kind heeft namelijk zijn eigen tempo. Tussen 4 en 6 maanden kan gestart worden met bijvoeding zoals geprakte groente of geprakt fruit. Om de kans op voedselallergie te verkleinen is het advies om zo vroeg mogelijk verschillende soorten voedsel aan te bieden waaronder pindakaas en ei. Zie voor meer informatie www.voedingscentrum.nl.

KINDEREN VANAF 1 JAAR

Kinderen hebben een hogere behoefte aan voedingsstoffen dan volwassenen. Vooral in de eerste twee levensjaren en tijdens de puberteit. In deze perioden van snelle groei hebben zij specifieke voedingsbehoefte. De aanbevolen hoeveelheid energie per dag voor gezonde pasgeborenen is bijvoorbeeld 100 kcal/kg en de aanbevolen hoeveelheid eiwit 1,8 g/kg, twee- tot driemaal de aanbevolen hoeveelheden voor gezonde volwassenen.19 Wanneer een kind één jaar oud is, kan het met de rest van het gezin mee-eten. Het is dan ook belangrijk om het kind gezonde eetgewoontes aan te leren. Dat wil zeggen dat het kind leert om op vaste tijden en gevarieerd te eten. De ouders/verzorgers bepalen wannéér en wát er gegeten wordt. Het kind bepaalt daarbij hoeveel hij eet. De aanpak van ziektegerelateerde ondervoeding wordt altijd bepaald op de individuele situatie van het kind door een kinderarts en/of diëtist.

Screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen (21)
Screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen (21)

Beslisboom drinkvoeding

Bekijk welke drinkvoeding het beste aansluit bij de behoefte van uw patiënt.

Bekijk hier

Beslisboom sondevoeding

Bekijk welke sondevoeding het beste aansluit bij de behoefte van uw patiënt.

Bekijk hier

Assortiment medische voeding

Bekijk hier het volledige assortiment medische zuigelingen, kinderdrink- en sondevoedingen.

Bekijk hier

Veel van onze medische voedingen kunnen geadviseerd worden bij ziektegerelateerde ondervoeding. Vraag hier een smaakpakket aan voor uw patiënt. 

Bestel hier

Sondevoeding

 

Sondevoeding bij prematuren en voldragen pasgeborenen

  • Bij alle pasgeborenen bij wie op de eerste levensdag niet kan worden gestart met orale voeding (met als grens ongeveer 30 ml/kg per dag), wordt binnen 24 uur minimale enterale voeding gestart
  • Bij voorkeur wordt moedermelk gegeven, 12 tot 25 ml per dag verdeeld over 6 tot 12 porties
  • Bepaal volume en voedingsfrequentie (afhankelijk van gewicht, leeftijd, ziektebeeld en beademing)
  • Overweeg ondersteuning door de (pre-verbaal) logopedist met aandacht voor zuig- en slik reflex, mondmotoriek en smaakontwikkeling om voedselaversie te voorkomen

Voor meer informatie, zie Werkboek Enterale en parenterale voeding bij pasgeboren.4,31

Sondevoeding bij kinderen8

Enterale voeding is in het algemeen geïndiceerd als de dunne darm normaal functioneert, maar het kind zelf zijn energie- of eiwitbehoefte niet haalt met gewone of verrijkte voeding.

Toedieningswijze en manieren van voeden

Er zijn 3 manieren om sondevoeding toe te dienen: intermitterend, per portie (bolus) en continu. Bij kinderen heeft het de voorkeur om de sondevoeding in porties te geven mits dat mogelijk is en wordt verdragen.

Per portie (bolus) voeden

Een vastgestelde hoeveelheid sondevoeding wordt in één keer gegeven. Dit kan met behulp van een spuit of met de Flocare Infinity pomp.

Voordelen van deze methode:

  • Deze manier van toedienen lijkt het meest op het normale eetritme van drie hoofdmaaltijden en een aantal keer een tussendoortje
  • Er is meer vrijheid, omdat niet de hele dag een toedieningssysteem is aangesloten
Intermitterend voeden

Het kind krijgt druppelsgewijs gedurende een dagdeel sondevoeding. Dit kan ook ‘s nachts gebeuren, als enkel hoeft te worden bijgevoed.

Deze methode heeft de volgende voordelen:

  • De rest van de dag wordt het systeem afgekoppeld, de sonde afgesloten en kan het kind vrij bewegen
  • Het kind kan voor en na de sondevoeding normale voeding eten
Continue voeden

Het kind krijgt ononderbroken druppelsgewijs sondevoeding.

Deze methode heeft de volgende voordelen:19

  • Minder kans op retentie, aspiratie, misselijkheid en braken
  • Gelijkmatige verdeling van voeding over de dag; mogelijk om grotere hoeveelheden toe te dienen
  • Minder handelingen voor de verpleging

Richtlijnen bij continu voeden van zuigelingen en kinderen

    • Bepaal hoeveelheid voeding die oraal kan worden toegediend om mondmotoriek te blijven stimuleren
    • Bepaal hoeveelheid voeding die enteraal kan worden toegediend (afhankelijk van leeftijd, ziektebeeld, beademing, etc.)
    • Bepaal gewenste vochtinname
    • Begin met 1- 2 ml/kg/uur
    • Vermijd gelijktijdige toename van volume en concentratie
    • Overweeg bij blijvende maagretentie voorbij de maag te voeden

Richtlijnen bij intermitterend of per portie voeden*

    • Bepaal hoeveelheid voeding die oraal kan worden toegediend om de mondmotoriek te blijven stimuleren
    • Bepaal hoeveelheid en soort sondevoeding (afhankelijk van gewicht, leeftijd, ziektebeeld, beademing) 
    • Bepaal voedingsfrequentie en gewenste vochtinname 
    • Begin per voeding met 2-5 ml/kg/uur 
    • Voedingspauzes van 3-4 uur 
    • Verhoog tot gewenst volume 
    • Bepaal regelmatig maagretentie voor de voeding 
    • Verhoog volume niet als retentie > 50% van volume van de vorige voeding 
    • Stop sondevoeding als retentievolume > 2x volume vorige voeding. 
    • Bepaal na 1 uur nogmaals retentie en herstart voeden als retentie afneemt. 
    • Vermijd gelijktijdige toename van volume en concentratie
    • Overweeg bij blijvende maagretentie voorbij de maag te voeden

*N.B. Deze richtlijnen gelden niet voor prematuren en voldragen pasgeborenen: Afhankelijk van zwangerschapsduur en geboortegewicht dienen kleinere volumes te worden gebruikt.

Controle van de ligging van de sonde

Het is belangrijk om de positie van de sonde te controleren, om er zeker van te zijn dat de voeding direct naar de juiste plek in het lichaam gaat. Wanneer dit niet het geval is, kunnen ongemakken of eventueel gevaarlijke situaties ontstaan. De positie van de sonde wordt gecontroleerd door het meten van de pH-waarde van de maaginhoud en in het geval van de PEG sonde of G-tube door het controleren van de positie van de externe fixatiedisc.

Positie van de sonde met behulp van pH-meting

Benodigdheden:

  • Een spuit
  • pH-indicatiepapier
  • Water
  1. Was de handen vóór en ná het controleren van de positie van de sonde.
  2. Verwijder het dopje van voedingsconnector van de sonde en bevestig een spuit op de voedingsconnector van de sonde
  3. Haal de trekker van de spuit langzaam en voorzichtig naar achteren tot een kleine hoeveelheid vloeistof in de spuit terechtkomt
  4. Ontkoppel de spuit van de sonde en plaats het dopje weer terug op de sonde
  5. Spuit een beetje vloeistof op het pH-indicatiepapier

Als de pH-waarde 5,5 of lager is, ligt de sonde op de juiste manier in de maag. Spuit de sonde vervolgens nog met 20-40 ml water door. Gebruik nooit spuiten met een kleinere inhoud dan 20 ml, omdat deze voor teveel druk in de sonde kunnen zorgen waardoor er scheuren zouden kunnen ontstaan. Als de pH-waarde hoger dan 5,5 is, stop dan de toevoer van voeding of medicijnen door de sonde. Controleer de pH-waarde opnieuw binnen 30-60 minuten. Indien de pH-waarde nog steeds hoger is dan 5,5, dien dan geen voeding of vloeistoffen meer toe via de sonde.

Wanneer het niet mogelijk is om vloeistof op te trekken om de pH-waarde te controleren, kan men het volgende proberen:

  1. Laat het kind op haar/zijn linkerzij liggen, wacht enkele minuten en probeer het vervolgens opnieuw
  2. Geef het kind een beetje vloeistof te drinken wanneer het kind hiertoe in staat is en dit veilig is en doe de test opnieuw
Richtlijnen voor het toedienen van medicijnen
  • Ga na of de medicatie geschikt is om door de sonde te geven, overleg evt. met apotheker
  • Was de handen
  • Sluit de rolregelklem of stop de pomp zodat toediening van de sondevoeding stopt
  • Trek 20-40 ml (kraan)water op in een spuit
  • Verwijder het afsluitdopje van de medicatiepoort
  • Plaats de spuit op de medicatiepoort en spuit de sonde door met het water
  • Trek het vloeibare medicijn op in een spuit
  • Plaats de spuit op de medicatiepoort en spuit het medicijn door de sonde
  • Spoel de sonde goed schoon met 20-40 ml water
  • Sluit de medicatiepoort af met het dopje
  • Open de rolregelklem of start de pomp

Aanhangtijden Nutricia sondevoeding

Nutrini 500 ml fles:

  • Gesloten systeem: 24 uur buiten de koelkast
  • Geopend voor porties: 24 uur in de koelkast (mits afgesloten bewaard), niet buiten de koelkast bewaren
  • Overgeheveld in container: 8 uur buiten de koelkast (mits aangehangen), 24 uur in de koelkast (mits afgesloten bewaard)
  • Toevoegingen: 4 uur buiten de koelkast, mits aangehangen (of korter indien toevoeging korter houdbaar is)

Infatrini 500 ml fles:

  • Gesloten systeem: 24 uur buiten de koelkast
  • Geopend voor porties: 24 uur in de koelkast (mits afgesloten bewaard), niet buiten de koelkast bewaren
  • Overgeheveld in container: 4 uur buiten de koelkast (mits aangehangen)
  • Toevoegingen: 2 uur buiten de koelkast, mits aangehangen (of korter indien toevoeging korter houdbaar is)

Infatrini poeder:

  • Direct bereiden voor toedienen/ gebruik
  • Drinken via zuigfles of beker: gooi niet-gebruikte voeding na maximaal 1 uur weg. Niet opnieuw opwarmen.
  • Max. 2 uur aanhangen/bewaren na bereiding. Restjes weggooien.

Infatrini (Peptisorb) 125 / 200 ml flesje:

  • Geopend voor porties: 24 uur in de koelkast (mits afgesloten bewaard), niet buiten de koelkast bewaren
  • Via toedieningssysteem: 4 uur buiten de koelkast
  • Overgeheveld in container: 4 uur buiten de koelkast
  • Drinken via zuigfles of beker: gooi restjes direct na gebruik weg
  • Toevoegingen: 2 uur buiten de koelkast, mits aangehangen (of korter indien toevoeging korter houdbaar is)

Nutrilon / Neocate zuigelingenvoedingen (poeder):

  • Maximaal 1 uur aanhangen, per portie bereiden, niet bewaren

Neocate Junior:

  • Maximaal 4 uur aanhangen, per 24 uur bereiden en in de koelkast bewaren (mits afgesloten)
Gouden regels voor het hygiënisch werken met sondevoeding
  • Was altijd de handen en werk zo hygiënisch mogelijk.
  • Controleer de uiterste houdbaarheidsdatum van de sondevoeding.
  • Controleer de verpakking, de verzegeling en de inhoud op visuele beschadigingen of afwijkingen: bij twijfel de voeding niet gebruiken.
  • Volg de instructies op de verpakking.
  • Schud de verpakking voor gebruik.
  • Inhoud niet verdunnen en geen medicatie aan de voeding toevoegen.
  • Verwissel het toedieningssysteem of de pompset elke 24 uur. Wanneer men gebruik maakt van een spuit voor het toedienen van de sondevoeding, gebruik dan voor elke portie een nieuwe spuit.
  • Laat een fles sondevoeding nooit langer dan 24 uur aanhangen.
  • Bewaar een open fles altijd goed afgesloten in de koelkast (bij max. 7°C) en nooit langer dan 24 uur.
  • Spoel de sonde minimaal 3 keer per dag door met 5-10 ml (kraan)water om schoon te maken en verstopping te voorkomen:
    • Voor en na het verwisselen van een fles
    • Voor en na het toedienen van medicatie
  • Als men weerstand voelt bij het doorspuiten van de sonde, probeer dan niet geforceerd door te spuiten:
    • Trek met behulp van een spuit, het overtollige water boven de verstopping op;
    • Spuit vervolgens voorzichtig lauw water door de sonde met behulp van een 60 ml spuit;
    • Gebruik geen vruchtensappen of cola, omdat deze de sondevoeding kunnen laten schiften.
    • Als de sonde nog steeds verstopt is, rol de sonde zachtjes tussen duim en wijsvinger over de gehele lengte van de sonde.
    • Wanneer er nog steeds een verstopping zit, trek de spuit voorzichtig terug en probeer de sonde vervolgens opnieuw door te spuiten.

Voorkomen van complicaties bij sondevoeding

Soms komt het voor dat kinderen problemen krijgen bij het gebruik van sondevoeding. Als zorgverlener speelt u een belangrijke rol in het voorkomen en oplossen van deze problemen. Hierbij een aantal tips die u en uw patiënt kunnen helpen om de mogelijke problemen te voorkomen of te behandelen.

Complicaties van enterale voeding

  • Aspiratie door een verkeerde ligging van de sonde, een liggende houding, braken, een vertraagde maagontlediging of onderliggend neurologisch lijden.
  • Het niet verdragen van de sondevoeding waardoor misselijkheid en/of braken door:
  1. Verkeerde ligging van de sonde
  2. Een te hoge toedieningssnelheid
  3. Te koude sondevoeding
  4. Bijwerkingen van medicatie
  5. Een vertraagde maagontlediging
  6. Onderliggend lijden zoals intestinale obstructie
  • Diarree door het geven van te koude sondevoeding, een te hoge toedieningssnelheid, vezelarme voeding, microbiele contaminatie, onderliggend lijden en bijwerkingen van medicatie complicaties van enterale voeding
  • Obstipatie door onvoldoende vochtinname, vezelarme voeding, onvoldoende lichaamsbeweging en bijwerkingen medicatie
  • Hyperglycemie door te snelle toediening, verkeerde sondevoeding of bij diabetes mellitus.
  • Een gestoorde vocht- en/of electrolythuishouding door te snelle toediening of verkeerde sondevoeding 
  • Een gastro-enteritis of sepsis door gebrek aan hygiëne 
  • Het optreden van het refeeding syndroom

Overgenomen uit De leidraad Screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen, oktober 2016 21

Door het opstarten en evalueren van sondevoeding met behulp van een protocol is het risico op bovengenoemde complicaties klein en de impact niet groot, omdat de behandeling snel kan worden bijgesteld zodat het effect van de eventuele complicatie beperkt blijft. Negatieve effecten wegen niet op tegen de positieve effecten van adequaat voeden.1

Het opstellen van een individueel voedingsadvies5

Bij het dieetbehandelplan dienen de volgende aspecten aan bod komen:
  • Stel het doel vast door het bepalen van het streefgewicht en de termijn waarop deze bereikt moet worden
  • Bepaal de energie- en de eiwitbehoefte
  • Bepaal de inname en of deze voldoet aan de berekende behoefte
  • Bepaal zo nodig de dieetpreparaten op basis van leeftijd, gewicht en specifieke behoeftes
  • Kies voor de dieetbehandeling afhankelijk van de ernst van de ondervoeding en inname voor 1) normalisatie, 2) verrijking of 3) suppletie van drink- of sondevoeding
  • Kies de route van toediening. Gebruik bij het geven van sondevoeding via een maagsonde polyurethaan of silicone
  • Gebruik een opbouwschema voor volume en calorische inname afhankelijk van de voedingstolerantie
  • Werk volgens een medisch en verpleegkundig protocol waarin bovenstaande punten zijn opgenomen 
  • Neem ouders mee in de besluitvorming van het behandelplan
Aanpak voedingsproblemen

De meeste kinderen zullen tijdens of na opname in het ziekenhuis het voedingspatroon voor ziekenhuisopname weer oppakken, eventueel na het starten van sondevoeding. Het afbouwen van sondevoeding zal vanwege de natuurlijke interesse in eten, met name bij kinderen die voorafgaand aan de acute ondervoeding geen eetproblemen hadden meestal zonder moeite verlopen.

Stap 3 Evaluatie

Tussentijdse evaluaties zijn zeer belangrijk, omdat inhaalgroei zich meestal beperkt tot de eerste 3 maanden. Evalueer de inname van energie en eiwit en het effect van de dieetbehandeling, om vast te stellen of de inname overeenkomt met de behoefte en of het doel van de dieetbehandeling is behaald. Als het gestelde behandeldoel niet wordt gehaald, is het belangrijk te zoeken naar de oorzaak en het voedingsadvies eventueel aan te passen.8

Evaluatie bij ziekenhuisopname1

  • Evalueer bij kinderen > 1 jaar, met ondervoeding of een verhoogd risico op ondervoeding bij opname, in samenspraak met de diëtist of de voedingsinname is behaald. Gebruik hiervoor een invulformulier dat door een verpleegkundige of kind/ouder/verzorger wordt ingevuld. Vul voedingsinnamelijsten digitaal in, waardoor direct berekend kan worden wat de totale inname van energie en eiwit is. Hierbij is controle van de registratie door een voedingsdeskundige noodzakelijk.
  • Evalueer bij kinderen jonger dan 1 jaar dagelijks de voedingsinname en bij oudere kinderen minimaal 2 keer per week tot het behandeldoel behaald is, of tot het kind met ontslag is.
  • Meet gewicht wekelijks en de lengte wekelijks tot maandelijks. Meet de schedelomtrek bij kinderen tot 2 jaar wekelijks tot maandelijks.

Uitbreiding follow-up van het voedingsplan1

Gezien de gemiddeld korte opnameduur van kinderen in het ziekenhuis en de verplaatsing van zorg voor zieke kinderen naar de thuissituatie, is het van groot belang om zorg te dragen voor een goede transmurale overdracht en follow-up van de voedingsadviezen en het ingezette beleid bij ontslag uit het ziekenhuis zoals beschreven in de richtlijn ondergewicht van de JGZ (2019). 18

De hoofdbehandelaar die verantwoordelijk is vermeldt bij de (transmurale) overdracht en follow up in ieder geval de volgende zaken:

    • Actuele lengte en gewicht (absoluut en SD score) in de ontslagbrief en op het ontslag/overdrachtsformulier.
    • Het dieetadvies inclusief het behandeldoel en streefgewicht zoals opgesteld is door de diëtist (geef dit mee aan ouders en kind).
    • Afspraken ten aanzien van de follow-up van de voedingszorg in de 1e, 2e of 3e lijn.

Er zijn een aantal risicofactoren die invloed hebben op het slagen van het voedingsplan. Daarnaast zijn er vele factoren die per kind verschillen en invloed hebben op de inhoud van het voedingsplan. Voor kinderen met specifieke voedingsproblematiek dient derhalve doorverwijzing plaats te vinden naar specialistische hulpverleners.

Met de volgende risicofactoren dient rekening te worden gehouden bij het voedingsplan:1

  • Indien angst, trauma of gedrag ten grondslag ligt aan of mede een rol speelt bij de ondervoeding betrek de Kinder-en Jeugdpsycholoog
  • Bij vermoeden van kind-, ouder- en/of omgevingsfactoren: betrek de Kinder- en jeugdpsycholoog
  • Indien zuig-, kauw en/of slikproblemen ten grondslag liggen aan de ondervoeding: betrek een (pre-verbaal) logopedist
  • Bij kinderen met sondevoeding: betrek de (pre-verbaal) logopedist om de senso-motoriek van de mond te stimuleren dan wel te normaliseren
  • Indien naast sondevoeding kan worden gestart met eten: zorg voor een schema door de (pre-verbaal) logopedist opgesteld in overleg met kinderarts/ diëtist om minder sondevoeding te geven zodat er meer honger ontstaat en de sondevoeding kan worden afgebouwd
  • Betrek een voedingsteam of eetteam afhankelijk van de onderliggende pathologie bij al langer bestaande eetproblemen

Zorg voor frequente (poliklinische) controle om de gestelde behandelingsdoelen, in relatie tot groei, na ontslag uit het ziekenhuis te kunnen evalueren totdat het behandeldoel bereikt is.

Totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100% Totale hoeveelheid energie (kcal) - 11

Hanteer voor controles de volgende vuistregel

  • Kinderen 0 tot 1 jaar: 1 keer per 2 weken
  • Kinderen > 1 jaar: 1 keer per 2 weken tot 1 keer per maand
  • Bij ontslag met sondevoeding: binnen 1 week evaluatie, daarna alles hierboven

Als er maximaal 3 keer opeenvolgend geen effect meer is van de behandeling, terwijl het doel nog niet is bereikt dient men te overleggen met de hoofdbehandelaar over aanpassing en/of uitbreiding van de behandeling, zoals bijvoorbeeld het inschakelen van een (pre-verbaal) logopedist, orthopedagoog, psycholoog, eetteam of opname bij een psychiatrische instelling voor jeugd.

De follow-up van kinderen die ondervoed zijn bij ontslag op de polikliniek dient gecoördineerd te worden vanuit het voedingsteam in het ziekenhuis. Op indicatie zal dit in een multi-disciplinaire setting plaatsvinden. De follow-up dient in ieder geval 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na ontslag plaats te vinden, tenzij eerder de voedingsdoelen behaald zijn.

Goede diëtetische begeleiding met frequente evaluatie is van groot belang, mede omdat de inhaalgroei zich meestal beperkt tot de eerste 3 maanden (werkboek voeding Zieke Kinderen Hoofdstuk 10).19

Stap 4 Ontslag/follow-up

Het is van belang dat de voedingszorg na opname uit het ziekenhuis goed wordt overgedragen naar de zorgverleners verantwoordelijk voor de zorg na ziekenhuisopname. Dit is noodzakelijk omdat enerzijds de opnameduur van kinderen in het ziekenhuis vaak te kort is om aan de voedingsdoelen te komen en anderzijds zijn er nog veel kinderen die ondervoed zijn bij ontslag uit het ziekenhuis.

Maak voor ontslag een gedetailleerd voedingsplan op maat

Dit plan moet in ieder geval het volgende bevatten:

  • Voedingssamenstelling, toediening en schema
  • Doelen
  • Monitoring voedingstoestand (gewicht, armomtrek)
  • Reguliere controles
  • Tussentijdse controles
  • Samenstelling team en rol teamleden
  • Lijst met relevante telefoonnummers
  • Plan van training en educatie van de ouders/verzorgers*

*Dit is een essentieel deel van het voedingsplan

Stoppen met voedingstherapie21

Indien sondevoeding tijdelijk is, is het zinvol een moment af te spreken wanneer en onder welke voorwaarden de sondevoeding gestopt of afgebouwd kan worden. Aangezien het absolute streefgewicht kan veranderen bij de groei van een kind, kan het behalen van een punt op de groeicurve een beter doel zijn. Zodra de totale behoefte gedekt is door normale voeding en daarbij sprake is van een goede groei en/of bereiken van de normale groeicurve kan er langzaamaan gestopt worden met drink- en/of sondevoeding.

Het team verantwoordelijk voor het voedingsplan en de uitvoering is eveneens individueel bepaald.

Betrek in ieder geval de kinderarts/neonatoloog, diëtist en zo nodig maatschappelijk werk/ sociale pediatrie. Daarnaast op indicatie andere hulpverleners zoals:

  • Wijkverpleegkundige (thuiszorg)
  • Huisarts
  • Casemanager
  • Fysiotherapeut
  • (Pre-verbaal) Logopedist
  • Psycholoog/orthopedagoog

De uitkomsten van het multidisciplinair overleg dienen vastgelegd te worden in het patiëntendossier.

Lees meer over bespreekpunten voor ouders en zorgverleners over sondevoeding bij kinderen op www.sondevoedingthuis.nl/kinderen en www.nee-eten.nl

 

Download of bestel ons handige voedingstherapieboekje

Alle bovenstaande adviezen hebben we  handig voor u verzameld in een handig boekje.

Download of bestel hier
Referenties
1. NVK. Ondervoeding bij kinderen. www.richtlijnendatabase.nl. juni 2021. 2. World Health Organization. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint WHO/ FAO/UNU expert consultation. 2007;935:185-193. 3. Marino L, et al. Dietetic Pocket Guide Paediatrics. VU University press. 2019. 4. Clarke SE, et al. Randomised comparison of a nutrient-dense formula with an energy-supplemented formula for infants with faltering growth. J Hum Nutr Diet. 2007;20:329-39. 5. Joosten K, et al, Nutritional screening and guidelines for managing the child with faltering growth. European Journal of Clinical Nutrition. 2010;64 Suppl 1(S1):S22-524. 6. Sutphen JL, et al. Dietary caloric density and osmolality influence gastroesophageal reflux in infants. Gastroenterology. 1989;97(3): 601-604. 7. Kukuruzovic RH, et al. Milk formulas in acute gastroenteritis and malnutrition: A randomized trial. J Paediatr Child Health. 2002;38(6):571-577. 8. Moro G, et al. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructooligosaccharides in formulafed term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;34:291-295. 9. Arslanoglu S, et al. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life. J Nutr. 2008;138:1091-1095. 10. Fried MD, et al. Decrease in gastric emptying time and episodes of regurgitation in children with spastic quadriplegia fed a whey-based formula. Journal of Pediatrics 1992;120:569-572. 11. Billeaud C, et al. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk. Eur J Clin Nutr. 1990;44(8):577-583. 12. Brun AC, et al. Effect of protein composition on gastric emptying rate in children with cerebral palsy. Clinical Nutrition Supplements. 2008;3:122. 13. Graham-Parker C, et al. Effect of whey-based diet on incidence of vomiting in G-tube fed children with severe neurodevelopmental delay. JPEN 2001;25:S14. 14. Walzem RL, et al. Whey components: millennia of evolution create functionalities for mammalian nutrition: what we know and what we may be overlooking. Crit Rev Food Sci Nutr. 2002;42(4):353–375. 15. Hoppe C, et al. The Use of Whey or Skimmed Milk Powder in Fortified Blended Foods for Vulnerable Groups’ J Nutr. 2008;138(1):S145–161. 16. Beblo S, et al. Effect of fish oil supplementation on fatty acid status, coordination, and fine motor skills in children with PKU. J Pediatr. 2007;150:479-484. 17. Eilander A, et al. Effects of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation on visual and cognitive development throughout childhood: a review of human studies. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids..2007;76:189-203. 18. Lanting C, et al. JGZ richtlijn Ondervoeding. april 2019 Nutricia kinderdrink- en sondevoeding zijn voedingen voor medisch gebruik. 19. Kneepkens CMF, et al. Werkboek Voeding voor zieke kinderen. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Werkboeken. 2017. 20. Bindels-de Heus K, et al. Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/ Werkboeken. 2016. 21. Kenniscentrum ondervoeding 'Leidraad Screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen. Maart 2022. 22. Fewtrell M, et al. Growth trajectory and assessment, influencing factors and impact of early nutrition. 4th ed. Wiley & Sons Australia Ltd, 2016. 23. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr. 1985;395-41. 24. Tume, LN et al. Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive Care Med. 2020 Mar;46(3):411-425. 25. Joosten KFM, et al. Nutritonal support. Nutritional support in the recovery phase of critically ill children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2019 Mar;22(2):152-158. 26. Mehta, NM et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN. 2017 Jul;41(5):706-742. 27. Marino, LV et al. Improving growth of infants with congenital heart disease using a consensus-based nutritional pathway. Clin Nutr. 2020 Aug;39(8):2455-2462. 28. Golden, MH. Proposed recommended nutrient densities for moderately malnourished children. Food Nutr Bull. 2009 Sep;30(3 Suppl):S267-342. 29. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001. publicatie nr 2001/19R (gecorrigeerde editie: juni 2002). 30. Gezondheidsraad. Richtlijn voor de vezelconsumptie. Den Haag: Gezondheidsraad: publicatie nr. 2006/03. 31. Kneepkens CMF, et al. Werkboek enterale en parenterale voeding van pasgeborenen. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/ Werkboeken. 2012. 32. Voedingscentrum. Richtlijnen Schijf van Vijf. 2019. 33. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015. publicatienr. 2015/24. 34. Kooij J. et al J. Hum. Nut. Diet. 2022; 1-9.
Nutricia kinderdrink- en sondevoeding zijn voedingen voor medisch gebruik. Uitsluitend te gebruiken onder medisch toezicht.
Deze informatie is uitsluitend bestemd voor (para)medici.
Oktober 2023